»国分寺さくら物語:
042(401)0506
»府中さくら物語:
042(403)0388
☞お問い合わせはこちらから。
トップページ
さくら物語とは
ご利用相談
アクセス
HOME
>>
お問い合わせ
》
お問い合わせフォーム
Contact us.
ご利用者情報(個人情報は差し支えない範囲で結構です)
氏名
年齢
歳
性別
性別選択
男性
女性
要介護度
要介護度選択
1
2
3
4
5
未認定
申請中
認知症
認知症選択
なし
軽度
重度
身体状況
病歴
特記事項
住所
世帯形態
子供と同居
夫婦のみの世帯
独居子供は近隣に居住
独居遠隔地居住
形態
住居形態選択
戸建て
戸建て以外
近隣に送迎車をとめるスペース
スペース有無
あり
なし
主な介護者
公費利用
公費利用有無
あり
なし
連絡先
-
-
例:012-345-6789
質問事項